原标题：致19人逝世的北京市大兴区“11•18”火灾为严重出产安全责任事端

　　2017年11月18日18时09分左右，北京市大兴区西红门镇新建二村一幢修建产生火灾，事端构成19人逝世、8人受伤及严重经济损失。事发修建系集出产、运营、贮存、住宿于一体的“多合一”修建（见图 1）。国务院安全出产委员会对该起事端的查询处理施行挂牌督办。

　　2018年6月25日，北京市安监局网站发布了《大兴区“11•18”严重事端查询报告》，确定大兴区“11•18”火灾是一同严重出产安全责任事端。

　　2017 年11月13日，王华（众义乐公司合作伙伴）派北京众义乐商贸有限公司（以下简称“众义乐公司”）工人杨玉昌等人进行紧缩机调试，因为容量缺乏导致原有变压器稳妥烧断。当日，樊兆田（康特木业公司实践操控人）租借了事发修建外东北侧变压器，并安排李波（康特木业公司工人）等人将配电室内连通地下冷库的电缆拆下，用铝芯旧电缆接到该变压器并装上电表。

　　11月16日，王华安排工人继续调试设备，期间变压器处电表烧坏。杨武昌（众义乐公司首要负责人）主张樊兆田替换一个400安培的断路器和电表，随后两边工人购买并由樊兆田安排李波替换了电表和断路器。

　　11月18日，李波让王震（康特木业公司工人）将变压器处电缆穿过电表互感器，发现电表回转，行将电表处两根电源线调换位臵以使电表正常运转，后发现制冷紧缩机呈现回转状况，随即又将紧缩冷凝机组总配电箱处的两根电源线调换位臵，以使紧缩冷凝机组正常运转。

　　当日9 时，众义乐公司作业人员张勇、韩彪到3号冷间内替换铝排管过滤器，期间进行了焊接作业和机组供电调试，10时42分关门脱离，脱离时冷库设备间内西侧紧缩冷凝机组（ZYL-/160HP型,操控 1、2、3 号冷间）处于运转状况。至 3 号冷间爆燃，期间无人进入冷库。

　　11 月 18 日 17 时 01 分 49 秒至 18时 09 分 18 秒，3 号冷间制冷机组操控箱运转灯、电源灯频频闪耀、平息；

　　18时 09 分 18 秒至 10 分 04 秒，3 号冷间操控箱运转灯平息、运转灯弱小闪耀平息 11 次；

　　18 时 10 分 08 秒，3 号冷间东门被爆燃冲击波冲开，烟气冲出后现场产生屡次爆燃；

　　18 时 11 分 28 秒，地下冷库西侧通往地上的坡道出口卷帘门外冒出很多烟气，随后8 秒内出口门廊内呈现不少于 2 次的爆闪强光；

　　视频显现,事端产生的烟气从聚福缘公寓东北侧、西南侧出入口很多涌入，期间可见有人逃生。

　　2017 年 11 月 18 日 18 时 15 分至 18 时 49 分，“110”接警中心、“119”消防指挥中心先后接到 11 名大众的报警电话，消防部分当即调派孙村、西红门等 14 个消防中队、34 部消防车、188 名消防官兵参加处臵，27 部急救车、2 部挖掘机、5 部洒水车参加帮忙。

　　消防力气抵达事端现场后，安排 6 个内攻搜救组深化现场内部逐层、逐间搜救被困人员；组成 3 个救活攻坚组，强行攻入烟气浓重的地下冷库。后续声援力气参加后，从东、西两个方向打开总攻，21 时 06 分，地下冷库烟气浓度下降，现场无明火。其间，共分散救出被困人员 73 名，其间 19 人逝世。此次火灾伤亡人员均系聚福缘公寓住户或访客。经核实，逝世人员地点救援位臵均坐落聚福缘公寓二层。其间，东北侧楼梯间邻近 3 人，西北侧分散通道邻近 3 人，西南侧分散通道邻近 3 人，北侧多个房间内 6 人，西侧一房间内 4 人。

　　冷库制冷设备调试过程中，被掩盖在聚氨酯保温资料内为冷库紧缩冷凝机组供电的铝芯电缆电气毛病构成短路，点燃周围可燃物；可燃物焚烧产生的一氧化碳等有毒有害烟气延伸导致人员伤亡。

　　经查，事端产生前后现场未发现可疑人员；证据判定未检出常见助燃剂成分；现场勘验未发现任何爆破装臵和爆破装臵留传物，亦未发现会集炸点；现场契合气体爆燃特性；未发现相关人员具有放火动机，归纳扫除放火嫌疑。此外，归纳扫除 3 号冷间内焊接作业、留传火种和自燃要素引发事端的或许。

　　归纳相关查询技能判定定论，确定本起火灾产生原因是：因3 号冷间敷设的铝芯电缆无标识，衔接和敷设不规范；电缆未采纳牢靠的防火办法，被掩盖在聚氨酯资料内，安全载流量不能满意负载功率的要求；电缆与断路器不匹配，产生电气毛病时断路器未有用动作，归纳要素引发 3 号冷间内南墙中部电缆电气毛病构成短路，高温点燃周围可燃物，构成的焚烧不断扩大并向上延伸，导致上方并行敷设的铜芯电缆相继产生电气毛病短路。

　　（1）在冷库制作过程中，选用不契合规范的聚氨酯资料（B3级，易燃资料）作为内绝热层。

　　（2）冷库内可燃物焚烧产生的一氧化碳，聚氨酯资料释放出的五甲基二乙烯三胺、N,N-二环己基甲胺等，制冷剂含有的1,1-二氟乙烷等，均或许参加 3 号冷间内的焚烧和爆燃。爆燃产生的动能将 3 号冷间东门冲开，烟气在延伸过程中又屡次爆燃，加快了烟气从打开楼梯等途径延伸至地上修建内，焚烧产生的一氧化碳等有毒有害烟气导致人员死伤。

　　（3）未依照修建防火规划和冷库制作相关规范要求在民用修建内制作冷库；冷库楼梯间与穿堂之间未设臵乙级防火门；地下冷库与地上修建之间未采纳防火分隔办法，未别离独立设臵安全出口和分散楼梯，导致有毒有害烟气由地下冷库向地上修建敏捷延伸；地上二层的聚福缘公寓窗外设臵有影响逃生和救活救援的障碍物。

　　（1）樊兆田在未取得有关部分批阅答应的状况下，继续多年施行违法制作。北京康特木业有限公司（以下简称“康特木业公司”）在无规划的状况下，在违法修建内违规制作冷库；将违法修建用于租借，且未与承租单位签定专门的安全出产办理协议；未依照消防技能规范对事发修建进行防火防烟分区，未对住所部分与非住所部别离离设臵独立的安全出口和分散楼梯；未依照国家规范、行业规范在事发修建内设臵消防操控室、室内消火栓体系、主动喷水救活体系和排烟设备；未实行消防安全责任制，未拟定消防安全操作规程、救活和应急分散预案；未对承租单位定时进行安全查看；冷库制作过程中违规运用不合规范的旧铝芯电缆,装置不匹配的断路器;未对 3 号冷间南墙上电缆采纳牢靠的防火办法。

　　（2）北京科辰装修工程有限公司（以下简称“科辰公司”）在冷库保温资料喷涂过程中，违背冷库安全规程相关要求，违规施作业业，将未穿管维护的电气线路直接喷涂于聚氨酯保温资料内部，未采纳牢靠的防火办法；私行下降施工规范，运用不契合规范的修建保温资料。

　　（3）北京工美修建装修有限责任公司（以下简称“工美装修公司”）将违法修建用于租借；未实行消防安全责任制，未拟定消防安全操作规程以及救活和应急分散预案；从事房子会集租借运营，未树立相应的办理准则，日常消防办理和人口活动挂号办理缺失；未对公寓办理员进行安全教育和训练。

　　2.镇政府实行属地安全监管责任不力，对违法制作、消防安全、活动人口、租借房子办理等问题监管不力。

　　（1）新建二村党支部、村委会对拆违控违、消防安全、活动人口和租借房子办理不到位。

　　西红门镇新建二村党支部、村委会未能及时阻止樊兆田在该村的违法制作行为，并向西红门镇政府相关部分上报，致使违法制作一向连续，安全隐患长期存在；作为西红门镇安全出产委员会成员单位，新建二村未按要求对本村内企业进行安全查看，未对事发修建进行安全查看，查看记载及办理台账不健全，作业流于形式；在对本村工业大院内樊兆田所建租借房子安全隐患排查办理和活动人口挂号办理作业中，未构成安全查看记载，未树立办理台账，办理渎职；屡次为樊兆田及其违法制作供给虚伪证明，致使相关违法制作施行单位取得了工商注册地址和用电资历。

　　（2）西红门镇党委、镇政府实行消防安全监督查看责任不到位，对辖区内违法制作、活动人口、租借房子办理等问题监管不力。

　　镇规划科对违法制作管控作业缺失，未实行违法制作查办责任。镇规划科查看中发现事发修建冷库违法制作后，尽管下发了《中止违法制作行为通知书》，但后续未盯梢实行并有用阻止违法制作；在屡次接到大众告发事发修建地下空间存在违规施工后，虽对冷库施工现场进行查看，但未采纳有用办法阻止施工行为，且未对已施工的部分进行撤除；为违法制作报装用电供给证明。

　　镇安全科实行消防安全查看责任不到位。查看发现聚福缘公寓等存在消防安全隐患，后期未采纳有用办法进行监管。

　　镇流管办准则实行不到位。未将镇域内公寓式租借房子归入办理规模，致使其对镇域内公寓式租借房子未施行有用办理。

　　（3）大兴区政府实行属地安全监管责任不力，对消防安全作业、租借房子和活动人口办理不到位，对全区很多存在的违法制作问题失管失算。

　　3.属地派出所、区公安消防支队和区公安分局针对事发修建的消防安全监督查看不到位。

　　（1）市公安局大兴分局金星派出所未仔细实行辖区内消防作业监督办理责任，长期以来对事发修建消防安全监督查看不到位；对新建二村消防安全监管不力，日常监督查看不到位，致使辖区内消防安全隐患很多存在。

　　（2）大兴区公安消防支队作为大兴区防火委日常作业组织，对辖区内消防安全和消防安全隐患排查作业监督、辅导不力，对市公安局大兴分局金星派出所消防安全监督作业督查、辅导不到位，致使新建二村地点区域很多消防安全隐患长期存在；未将事发修建列入要点监督单位台账。

　　（3）市公安局大兴分局对事端产生地消防安全作业领导不力，对所辖派出所实行消防安全办理责任的状况监管不到位。

　　市工商局大兴分局西红门工商所对事发修建内二十余家单位的无照运营活动未仔细查看，致使事发修建内不合法运营问题长期存在，实行责任不到位。

　　鉴于上述原因剖析，根据国家有关法律法规的规则，事端查询组确定，大兴区“11•18”火灾是一同严重出产安全责任事端。

　　根据事端查询的定论，北京市公安局以涉嫌严重责任事端罪对樊兆田等15名有关责任人员立案侦查，并由检察机关批准逮捕；北京市纪委市督查委给予大兴区杜志勇、李强等21名人员党纪、政务处置。一起，“11•18”严重事端的产生，暴露出大兴区委、区政府在抓安全作业、违法制作查办和活动人口、租借房子办理等方面存在履职不力的问题，主张对大兴区委、区政府党组进行通报问责，并责令其作出书面查看。北京市安全监管局给予北京康特木业有限公司(聚福缘公寓租借单位)340万元的行政罚款，给予科辰公司 310 万元罚款的行政处罚，给予工美装修公司310 万元罚款的行政处罚。

　　1.严厉实行属地责任。大兴区委、区政府要据守展开决不能以献身安全为价值这条不可逾越的红线，加强对镇、村两级安全作业的领导，严厉实行部分监管责任，催促企业实行主体责任，强化城市安全防范办法实行等。

　　3.狠抓消防安全隐患排查办理。一是严厉打击不契合消防安全条件的集出产、贮存、寓居为一体的“三合一”、“多合一”场所，要点对公寓群租房、不合法运营冷库展开专项整治；二是底层派出所要加强日常消防安全巡查，加大对要点防火单位、人员集合场所的监管力度，对查出的消防安全隐患要催促整改；三是区公安消防部分要全面整理要点防火单位台账，关于契合条件的有必要列入台账，并定时展开要点查看；四是区公安消防部分对底层派出所的消防安全作业要加强辅导，并明确分工和监管责任，防止呈现监管盲区和空白。